DEKLARACJA UCZESTNICTWA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

„Aktywni Seniorzy XXI wieku – II edycja”

Dane osobowe Kandydata/ ki na Uczestnika/Uczestniczkę Projektu
Imię  i nazwisko
Data urodzenia
Adres zamieszkania	Województwo:
	Powiat:
	Gmina:
	Miejscowość:
	Ulica: nr budynku nr lokalu
	Kod pocztowy:
Telefon kontaktowy
Adres e-mail (opcjonalnie)

Deklaruję chęć udziału w projekcie ,,Aktywni Seniorzy XXI wieku –
II edycja”, realizowanym przez Stowarzyszenie SAP Szkolenia Ambicje Praca.

Jednocześnie oświadczam, że:

1. Dobrowolnie deklaruję chęć udziału we wszystkich zaproponowanych mi formach wsparcia w ramach projektu
   pt: „Aktywni Seniorzy XXI wieku – II edycja”.
2. Zobowiązuję się do powiadomienia Beneficjenta z odpowiednim wyprzedzeniem o konieczności zrezygnowania z udziału
   w projekcie.
3. Oświadczam, że spełniam warunki udziału we wsparciu oferowanym w ramach projektu, tym samym jestem uprawniona/y do uczestnictwa w projekcie pt: „Aktywni Seniorzy XXI wieku –
   II edycja”.
4. Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu mam ukończone 55 lat.
5. Oświadczam, że zamieszkuję na terenie objętym działaniami projektu.
6. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszej Deklaracji Uczestnictwa są zgodne z prawdą.
7. Jestem świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
8. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem realizacji projektu pod nazwą „Aktywni Seniorzy XXI wieku – II edycja” oraz akceptuję jego warunki.
9. Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest finansowany ze środków z budżetu Województwa Mazowieckiego.
10. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Klauzulą Informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją projektu „Aktywni Seniorzy XXI wieku – II edycja”.

………………………………                   …..………………………………….……………..

        (Miejscowość i data)                                                        (Czytelny podpis osoby                                                                                         składającej Deklarację Uczestnictwa)

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119
z 04.05.2016) informuję, iż:

1. Obowiązki Administratora Danych Osobowych realizują wspólnie Stowarzyszenie SAP Szkolenia Ambicje Praca z siedzibą w Radomiu, ul. Andrzeja Struga 44/9, 26-600 Radom oraz Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej, z siedzibą
   w Warszawie, przy ul. Grzybowskiej 80/82, zgodnie z art. 26 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), na podstawie Umowy na realizację zadania publicznego pod tytułem: „Aktywni Seniorzy XXI wieku – II edycja”.
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – biuro.stowarzyszenie.sap@gmail.com  
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji projektu pod nazwą „Aktywni Seniorzy XXI wieku – II edycja”, dofinansowanego ze środków z budżetu Województwa Mazowieckiego, na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a, c, f ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, w tym podmioty dokonujące weryfikacji i kontroli poprawności działań podejmowanych
   w ramach realizowanego zadania publicznego, o którym mowa
   w pkt. c.
5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa i w zakresie niezbędnym do właściwej realizacji i rozliczenia projektu pod nazwą „Aktywni Seniorzy XXI wieku”- II edycja, nie dłużej, niż to wynika
   z regulacji dotyczących archiwizacji.
6. Posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu, z przyczyn związanych
   z Pani/Pana szczególną sytuacją.
7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (szczegóły na stronie internetowej https://uodo.gov.pl).
8. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich nie podanie uniemożliwi realizację zadań, o których mowa w pkt c, co wiązało się będzie z brakiem możliwości udziału w działaniach realizowanych w ramach projektu, o którym mowa w pkt. c.

………………………………                         …..……………………………….……………..

   (Miejscowość i data)                                                                      (Czytelny podpis osoby
                                                                                           składającej Deklarację Uczestnictwa)

ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

w związku z realizacją projektu

„Aktywni Seniorzy XXI wieku – II edycja”

Ja, niżej podpisany/a, wyrażam dobrowolną zgodę na nieodpłatne utrwalanie, przetwarzanie oraz rozpowszechnianie mojego wizerunku, utrwalonego w formie fotografii lub nagrań podczas działań realizowanych w ramach projektu „Aktywni Seniorzy XXI wieku – II edycja”, realizowanego przez Stowarzyszenie SAP Szkolenia Ambicje Praca.

Zgoda obejmuje wykorzystanie mojego wizerunku w celach związanych z realizacją, dokumentowaniem, informowaniem o przebiegu oraz promocją projektu.

Oświadczam, że udzielona zgoda jest dobrowolna i nieodpłatna oraz że została mi przekazana informacja, iż brak zgody na wykorzystanie mojego wizerunku nie wpływa na możliwość udziału w projekcie.

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź:

☐ TAK – wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku na zasadach określonych powyżej.

☐ NIE – nie wyrażam zgody na wykorzystanie mojego wizerunku.

………………………………                         …..……………………………….……………..

   (Miejscowość i data)                                                                      (Czytelny podpis osoby

                                                                                           składającej Deklarację Uczestnictwa)